【妇科经方治验】中医药文化源远流长。黎小斌教授从医30多年，临床擅长运用经方古方，注重中医药的传承与创新，带领二沙妇科团队应用经方古方治疗妇科常见病、疑难病以及手术后康复，疗效突出。
本期作者
周某，女，29岁，未婚，否认性生活史，因“经行下腹痛10余年”于2024年3月4日到广东省中医院二沙岛医院妇科门诊就诊。
初诊（2024年3月4日）
患者12岁月经初潮，周期规律，行经5-7天，初潮数月后即出现经行下腹胀痛，伴冷汗出、喜温、经行有小血块，疼痛剧烈时服用止痛药效果欠佳，VAS评分8-9分。末次月经2024年2月16日，疼痛症状同前，2024年2月妇科彩超未见明显异常。
展开剩余81%现症见：易疲倦，纳食一般，大便难解，畏寒怕冷。经前外阴生疮、乳房胀痛，工作压力大时烦躁焦虑。舌稍红、苔白，脉弦。
中医诊断：痛经（气滞血瘀证）；西医诊断：原发性痛经。
治法：疏肝行气止痛。
处方：柴胡疏肝散加减。柴胡15g，川芎10g，枳壳10g，白芍15g，甘草5g，陈皮5g，香附10g，酒大黄10g，连翘10g，三七片10g，鸡内金10g。水煎服，日1剂，共14剂。
二诊（ 2024年4月1 日 ）
患者3月18日行经，腹痛减轻，VAS评分5-6分，大便较前好转，怕冷症状减轻，守前方续服10剂。
三诊（ 2024年4月15 日 ）
4月14日行经，腹痛复又明显，伴血块增多、经量增多，怕冷明显，手脚冷，大便又不畅。
辨证微调为温经活血止痛，处方：当归10g，酒白芍15g，茯苓15g，泽泻20g，川芎5g，延胡索10g，乌药10g，小茴香5g，红花10g，炮姜5g，肉桂5g（焗服），香附10g。水煎服，日1剂，共7剂。
四诊（ 2024年4月29 日 ）
便秘反复，面部痤疮新发，舌稍红苔白、脉弦，治以疏肝健脾、凉血活血，处方：当归10g，白芍15g，茯苓15g，白术30g，甘草5g，柴胡12g，连翘10g，丹参15g，香附10g，生地20g。水煎服，日1剂，共7剂。
五诊（ 2024年5月13 日 ）
5月12日行经，痛经明显，VAS评分7-8分，经行血块较大，血块排出后腹痛稍缓；便秘未好转，面部痤疮减轻，伴怕冷、手脚冰凉，舌稍暗红、苔白、脉弦，治以益气活血、温经止痛，处方：党参30g，茯苓15g，牡丹皮10g，甘草5g，莪术15g，酒白芍10g，牛膝10g，桂枝10g，川芎5g，浙贝母10g，三七片10g，鸡内金10g。水煎服，日1剂，共7剂。
六诊（ 2024年6月24 日 ）
6月10日行经，痛经稍减，VAS评分5-6分，怕冷减轻，便秘稍改善，但患者强调她需要每天喝绿茶来通便。舌淡红苔白、脉弦，治以活血行气、化瘀通腑止痛。予桃仁10g，红花10g，酒白芍15g，川芎5g，香附10g，延胡索10g，乌药10g，枳壳10g，牡丹皮10g，当归10g，甘草5g，莪术15g。水煎服，日1剂，共7剂。
七诊（ 2024年8月12 日 ）
8月5日行经，痛经已可耐受，VAS评分2-3分，大便恢复正常，自觉身体从来没有这样轻快过，效不更方续服14剂。
后续
8月31日、10月1日、10月29日行经，均未再出现痛经。
按语
回顾整个诊疗过程，医者初期虽紧扣“气滞血瘀”之核心病机，然辨证遣方仍有可商榷之处。患者青年女性，病程长达十余年，痛经剧烈、经行血块、畏寒肢冷、经前乳胀、烦躁脉弦，辨证属气滞血瘀本无疑义。但细审其证，初诊以柴胡疏肝散为主疏肝行气，虽有小效，却未能持久；后续数诊或温经、或健脾、或益气，治法屡有调整，症状却仍反复，痛经与便秘始终未解，此实为医者诊疗过程中所走之“弯路”。其关键在于，虽辨识气滞，却对“血瘀”之深重程度把握不足；虽见便秘，却未能彻底领悟“肠腑不通”在此案中的核心地位。
直至六诊，患者一句“需每日饮绿茶以助通便”，方如醒醐灌顶，点明肠腑壅滞不仅是伴随症状，更是加重气滞、深植血瘀的关键环节。盖足厥阴肝经环阴器、抵小腹、络胞宫，亦与大肠传导功能密切相关。肝气郁滞，一则血行不畅，瘀阻胞宫而痛经；二则腑气不通，大肠传导失司而便秘。二者相互影响，形成“气滞-血瘀-腑壅”之恶性循环。大肠为六腑之一，以通降为顺。便秘时大肠糟粕内停，气机壅塞，升降失常，会进一步加重肝郁气滞，导致胞宫气血瘀滞更甚，痛经加剧；反之，肠腑通畅，气机升降出入正常，肝气疏泄有度，胞宫气血运行顺畅，痛经则得以缓解。患者病程日久，血瘀已深，非一般行气活血之力所能撼动，必须大力化瘀通腑，斩断病机连锁。
此时方悟，王清任《医林改错》之膈下逐瘀汤实为的对之方。该方集桃仁、红花、当归、川芎、丹皮、延胡索等大队活血化瘀、止痛通经之品，专攻胞宫瘀血；更配香附、乌药、枳壳行气疏肝，以助血行；且方中桃仁活血破瘀润肠、当归补血增液行舟、枳壳理气导滞通腑、加上白芍养血柔肝解痉通便，使腑气通、气机畅，瘀血自化。再添莪术加强活血化瘀之力。本案六诊处方虽未全盘照搬原方，然其立法选药深得膈下逐瘀汤之精髓，紧扣“瘀重于滞”与“腑塞加重瘀滞”之病机关键，故能一举收效。
本案提示，对于病程漫长、常规治法效微之气滞血瘀型痛经，须细辨气滞与血瘀之孰轻孰重，尤须关注伴发之腑气不通症状。肠腑为传化之府，以通为用，腑气不通则全身气机壅滞，血瘀难化。通过通利肠腑，不仅能直接缓解便秘，更能疏浚气机，促进胞宫瘀血消散，达到“一通百通”之效。痛经之治，虽病在胞宫，有时却须着眼肠腑，这正是中医整体观念与辨证论治精妙之处的生动体现。
广东省中医院二沙岛医院妇科
二沙岛医院妇科是全国重点专科，广东省更年期综合征重点专科，广东省中医名科，科室学术带头人为岐黄学者王小云教授，广东省名中医梁雪芳教授，科主任为岭南名医胡向丹教授，团队拥有广东省实力中青年医师、院内名中医等各级人才15余名。设有妇科肿瘤专科，女性盆底专科，更年期综合征、生殖内分泌专科，宫颈病变、盆腔炎性疾病专科，开展中医特色疗法治疗妇科疑难疾病30余项。科室广泛开展妇科各类良恶性肿瘤手术，腹式和腹腔镜下恶性肿瘤根治术、腹主动脉旁淋巴清扫及盆腔淋巴结清扫术、保留神经的宫颈癌根治术等、中西医结合诊治子宫肌瘤，子宫内膜异位症、卵巢囊肿，宫颈及子宫内膜病变等方面疗效显著。开展各类盆底器官脱垂手术，腹腔镜下阴道-骶骨固定术，骶韧带高位悬吊术、TVT-O、TVT-E等手术能力达国内先进水平。
供稿 | 刘铭山黎小斌
初审 | 李蕴淇
审核 | 王军飞
审定 | 陈佳佳
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